アムスニューオータニクリニック

インターネット申し込み

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インターネット申し込み特典

インターネット予約特典

インターネットから人間ドックの申し込みを行なうとアムスポイント500ポイント進呈します。アムスポイント500ポイントを受けるにはメールdeお知らせサービスに登録する必要があります(メールdeお知らせに初回登録の方に限る)。下記フォームの「メールdeお知らせサービス(無料)に申し込む」にチェックいただき、利用規定および注意事項をご確認ください。

インターネット申し込みフォーム

インターネット申し込みフォームよりお申し込みいただいても、予約完了にはなりません。 お申し込み後、当クリニックよりメール、もしくは電話にて確認のご連絡を差し上げます。 正式なご予約確定は、ご連絡後となりますのでご注意ください。

注意事項

  • お申し込み後、3営業日経過しても当クリニックより連絡のない場合、通信エラー等により当方にメールが届いていない可能性がございます。 その場合は、お手数ですが当クリニックまでお電話にてお問い合せくださいますようお願い申し上げます。
  • 健康保険組合・共済組合(または会社)によっては、個人からの申し込みができない場合や、受診時に利用券が必要な場合があります。 詳細についてはご所属の健康保険組合・共済組合(または会社)までお問い合わせください。
  • 土曜日の午後1日コース・1泊コース、日曜日の1日コースは婦人科を休診しています。
    ※ご希望の方は、後日ご受診いただけます。期限を設けておりますので、受診当日にご確認ください。

Step1 日程を選ぶ

午前:1日コース(午前)、午後:1日コース(午後)、1泊:1泊コース

男性空きあり 男性空きわずか × 男性空きなし 女性空きあり 女性空きわずか × 女性空きなし

下記の予約状況は16時時点の状況です。予約状況は予約枠をお約束するものではございません。申し込み状況によってはご予約ができない場合がございますのであらかじめご了承ください。

スマートフォンをお使いの方は下のカレンダーを参考に受診希望日を選んでください。

スマートフォン向けカレンダー表示

 

Step2 予約内容入力

申し込み種別必須
受診コース必須

※料金は全て税別

コースをお選びください

胃の検査をお選びください

受診第一希望日必須

上記のカレンダーを参考に入力してください。7日以内の受診や210日以降の受診を希望する場合はお電話にてお申し込みください。

受診第二希望日必須
その他
(事前予約が必要な検査)

※料金は全て税別

上記以外に希望されるオプション検査があれば人間ドック受診当日受付にてお申し付けください。

上記価格は一般料金となります。ご所属の健康保険組合・共済組合(または会社)のご契約内容によっては異なる場合がございます。詳細につきましては、当クリニックまでお問い合わせください。

ご所属先に当クリニックで実施しているオプション検査の補助がある場合はお申込みいただけません。

定員制のオプション検査(乳房X線検査、内視鏡検査)が含まれますので事前予約が必要となります。人間ドック当日のお申込はお受けできませんのでご了承ください。

本コースはセット価格を適用しております。一部中止される検査がございましても料金からの減額はございませんのでご了承ください。

Step3. 個人情報入力

お名前必須 (姓)
(名)
フリガナ必須 (セイ)
(メイ)
メールアドレス必須
確認のためもう一度必須
生年月日必須
性別必須
受診される方必須
ご夫婦で受診の場合

配偶者のお名前

(姓)
(名)

フリガナ

(セイ)
(メイ)

配偶者の生年月日


配偶者の受診歴(アムスグループの人間ドックで)

申込者と配偶者の健康保険組合または共済組合などのご所属団体が異なる場合は、連絡事項欄に配偶者の健康保険組合または共済組合などのご所属団体をご記入ください。

電話番号必須


当クリニックより予約確認の電話やメールをさせていただきます。

電話がつながりやすい時間帯

勤務先

会社名必須

※会社や組織に所属していない場合は「なし」とご記入ください。

支店名

健康保険組合または共済組合などのご所属団体必須

氏名や住所が前回受診時から変更された場合はご記入ください
当クリニックを選んだ理由
(複数選択可)

「その他」を選ばれた方は理由をお書きください

連絡事項・お問い合わせ等がございましたら、ご記入ください
メールdeお知らせサービス(無料)に申し込む

メールdeお知らせサービスにお申し込みいただくと、アムスポイント500ポイント進呈いたします不要な方はチェックを外してください。

メールアドレスの入力間違いや迷惑メール設定によって、当人間ドックからの確認メール(自動返信)が届かない場合は、メールdeお知らせサービスに登録されません(500ポイント付与されません)のでご注意ください。

アムスポイントとは
メールdeお知らせサービスとは

  • インターネット予約確定から5日前後を目安に登録完了メールが届きます。
  • 既にメールdeお知らせサービスに登録されている方は申し込み不要です。
  • 既にメールdeお知らせサービスに登録されている方や、以前メールdeお知らせに登録後解約された方には、アムスポイント500ptは付与されませんのでご注意ください。
  • 既にメールdeお知らせサービスに登録されている方が再申し込みされますと、今回入力されたメールアドレスが登録されますのでご注意ください。
  • 一つのメールアドレスを複数人で使用されている場合、一人分のご案内メールのみ送付されますのでご注意ください。
  • 予約確定後にメールdeお知らせサービスへ登録されます。予約確定前にキャンセルされた場合は、メールdeお知らせサービスに登録されませんのでご注意ください。
  • その他アムスポイントの詳細についてはこちらのページよりご確認ください。

迷惑メール対策でドメイン指定受信をされている方は、「@ams-group.jp」から受信できるよう設定、または解除をお願いします。

各設定方法につきましては、それぞれ異なりますため、お使いの携帯電話会社にお問い合わせください。

このフォームでは代表者の方のみメールdeお知らせサービスに申し込むことができます。配偶者の方の登録は予約確定後、受診セットの中に案内用紙が同封されていますので、そちらからお申し込みください。
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