インターネット申し込み

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インターネット申し込みフォーム

インターネット申し込みフォームよりお申し込みいただいても、予約完了にはなりません。
お申し込み後、当人間ドックよりメール、もしくは電話にて確認のご連絡を差し上げます。
正式なご予約確定は、ご連絡後となりますのでご注意ください。

注意事項

STEP日程を選ぶ

午前
午前1日コース
午後
午後1日コース
1泊
1泊コース
○
空きあり
△
空きわずか
×
空きなし

下記の予約状況は前日16時時点のバリウムコースのみの空き状況です。予約枠をお約束するものではございません。申し込み状況・コース内容・オプションによってはご予約ができない場合がございますのであらかじめご了承ください。

STEP予約内容入力

申し込み種別※必須
受診コース※必須
※料金は全て税込

コースをお選びください

胃の検査をお選びください

8ヶ月以内の空きがないため選択できません。ご希望の方はお電話(06-6949-0305)にて予約可能な日程をご確認のうえご予約ください。

受診第1希望日※必須

予約状況表の × -- のコースは選択不可(申し込みが無効になります)

上記のカレンダーを参考に入力してください。7日以内の受診やカレンダー表記日以降の受診を希望する場合はお電話にてお申し込みください。

受診第2希望日※必須

予約状況表の × -- のコースは選択不可(申し込みが無効になります)

その他(事前予約が必要な検査)
※定員制含む
※料金は全て税込
2021年4月より一部検査料金が変更になりました。詳しくはこちらのページからご確認ください。
  1. 婦人科検査女性限定
  1. 超音波検査
  1. その他の検査
  1. オプションセット検査
  2. (別途 男性51,700円 女性72,380円 ※1泊コースの場合8,800円の値引きがあります)

上記以外に希望されるオプション検査があれば人間ドック受診当日受付にてお申し付けください。

  • 上記料金は一般料金となります。ご所属の健康保険組合様・共済組合様・企業様のご契約内容によっては異なる場合がございます。詳細につきましては、当人間ドックまでお問い合わせください。
  • ご所属先に当人間ドックで実施しているオプション検査の補助がある場合はお申し込みいただけません。
  • 定員制のオプション検査(子宮頚部細胞診検査、内視鏡検査など)が含まれますので事前予約が必要となります。人間ドック当日のお申し込みはお受けできませんのでご了承ください。
  • 本コースはセット料金を適用しております。一部中止される検査がございましても料金からの減額はございませんのでご了承ください。

STEP個人情報入力

お名前※必須 (姓)

例 : 城見

(名)

例 : 太郎

フリガナ※必須 (セイ)

例 : シロミ

(メイ)

例 : タロウ

メールアドレス※必須

例 : ams@ams-group.jp

メールアドレス※必須
(確認のため再度入力)

※メールアドレスは貼り付けできません

生年月日※必須


性別※必須
受診される方※必須
ご夫婦で受診の場合

配偶者のお名前

(姓)

例 : 城見

(名)

例 : 太郎

フリガナ

(セイ)

例 : シロミ

(メイ)

例 : タロウ

配偶者の生年月日



配偶者の受診歴(アムスグループの人間ドックで)

申し込み者と配偶者の健康保険組合または共済組合などのご所属団体が異なる場合は、連絡事項欄に配偶者の健康保険組合または共済組合などのご所属団体をご記入ください。

電話番号※必須

例 : 06-6949-0305

当人間ドックより予約確認の電話やメールをさせていただきます。

電話がつながりやすい時間帯

勤務先 会社名※必須

※会社や組織に所属していない場合は「なし」とご記入ください。

支店名

健康保険組合または共済組合などのご所属団体※必須

例:アムス健康保険組合

氏名や住所が前回受診時から変更された場合はご記入ください
当人間ドックを選んだ理由
(複数選択可)

「その他」を選ばれた方は理由をご記入ください

連絡事項・お問い合わせなどがございましたら、ご記入ください
メールdeお知らせサービス(無料)に申し込む

迷惑メール対策でドメイン指定受信をされている方は、「@ams-group.jp」から受信できるよう設定、またはドメイン指定解除をお願いします。

各設定方法につきましては、それぞれ異なりますため、お使いの携帯電話会社にお問い合わせください。

このフォームでは代表者の方のみメールdeお知らせサービスに申し込むことができます。配偶者の方の登録は予約確定後、受診セットの中に案内用紙が同封されていますので、そちらからお申し込みください。

個人情報の取り扱いについて

個人情報の保護体制について

当法人は、個人情報に関する基本規定を制定し、代表者及び職員が個人情報保護法ならびに本方針を遵守することにより、個人情報の適切な管理に努めます。また必要に応じて管理方法の見直し・改善を行うものとします。

個人情報の収集・利用について

個人情報は適切な方法で収集し、お知らせ頂いた住所・氏名などの個人情報は皆様のサービス・情報の提供を目的として、必要とされる範囲においてのみ利用します。

個人情報の安全管理と職員への教育について

個人情報の漏洩などの防止その他の安全管理のため、必要な措置を行うとともに法人内における情報管理教育・情報管理体制を徹底し、適切な管理に努めます。

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正当な理由のある場合を除き、個人情報を本人の同意を得ることなく、第三者に提供・開示いたしません。

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個人情報について、ご本人から情報開示のお申し出があった場合、原則としてご本人に対し、書面の交付などにより、遅滞なく当該情報を開示します。

個人情報の訂正などについて

ご本人から個人情報が真実で無いという理由により、訂正、追加または削除などのお申し出があった場合、遅滞なく必要な調査を行い、その結果に基づき訂正、追加または削除を行います。

個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ先

医療法人城見会 アムス丸の内パレスビルクリニック

〒100-0005
東京都千代田区丸の内1-1-1 パレスビル4F
TEL: 03-3211-1171
FAX: 03-3211-1174

医療法人城見会 アムスランドマーククリニック

〒220-8107
神奈川県横浜市西区みなとみらい2-2-1-1 ランドマークタワー7F
TEL: 045-222-5588
FAX: 045-222-5590

医療法人城見会 アムスニューオータニクリニック

〒540-8578
大阪府大阪市中央区城見1-4-1 ホテルニューオータニ大阪4F
TEL: 06-6949-0305
FAX: 06-6949-0309